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La prise en charge péri opératoire des patients diabétiques de type 1 fait l’objet de protocoles et de recommandations très précis. De la consultation pré-opératoire d’anesthésie à la sortie de l’hôpital, tout est mis en œuvre pour un accompagnement optimal dans lequel le patient est aussi acteur de la démarche. Le point avec le Dr Gaëlle Cheisson, anesthésiste, réanimateur à l’hôpital Kremlin Bicêtre.
Quelles sont les particularités de la prise en charge opératoire chez les patients diabétiques de type 1 (DT1) ?
Dr Gaëlle Cheisson :
La prise en charge opératoire se déroule en trois temps : avant, pendant et après l’opération. En pré-opératoire, une attention particulière est portée aux facteurs de risques associés au diabète et à l’équilibre glycémique pré-opératoire. Lors de la consultation d’anesthésie obligatoire avant toute intervention chirurgicale, on fait le point sur les traitements (pompe à insuline, schéma basal-bolus), les éventuelles décompensations récentes et on demandera le dernier dosage d’HbA1c, qui peut être refait avant l’opération s’il date de plus de 6 mois car l’équilibre glycémique est indispensable avant toute chirurgie. On recherchera aussi d’autres facteurs de risque comme :
Des signes de ralentissement de la vidange de l’estomac (gastroparésie), fréquents après plusieurs années de diabète et pouvant faire réaliser un contrôle échographique le jour de l’opération ;
Des signes cardiovasculaires avec, au moindre doute, la prescription d'un bilan cardiologique à la recherche d’une cardiopathie ischémique ;
Et des signes de neuropathie autonome cardiaque (détectés sur des hypoglycémies non ressenties, hypotension, malaise après les repas…) qui nécessitent une surveillance accrue pendant et après l’opération.
Dès l’entrée au bloc, un relais d’insuline intraveineuse est réalisé pour les patients sous pompe, si elle ne peut pas être conservée. Pour les patients sous schéma basal-bolus, l’insuline intraveineuse sera introduite selon les modalités définies en pré-opératoire et notamment en fonction de l’heure de la dernière injection d’insuline lente. Au bloc opératoire, on réalise une surveillance horaire de la glycémie pour permettre d’éventuels ajustements et maintenir une glycémie entre 5 et 10 mmol/L (soit entre 90 et 180 mg/L). Au moment du réveil, la pompe est rebranchée ou l’injection d’insuline lente réalisée dès que les taux d’insuline sont stabilisés. La mise en place d’une pompe ne peut se faire que si le patient est autonome pour la gérer seul. Si ce n’est pas le cas, un relais par un schéma basal-bolus est institué.
Comment gère-t-on le jeûne au moment de l’opération ?
Dr Gaëlle Cheisson :
Les opérations programmées limitent au maximum l’état de jeûne et il est en général possible de remanger 4 à 6 heures après une chirurgie. Le plus souvent, le dernier repas a lieu le soir précédant l’intervention. La prise de liquides est possible jusqu’à 2 heures avant la chirurgie. Le lendemain matin, le patient reste à jeun et une perfusion de glucose est mise en place en compensation. Les patients poursuivent leurs traitements habituels jusqu’à l’entrée au bloc. Durant l’hospitalisation, le jeûne, le stress, les douleurs ou les nausées sont des facteurs de déséquilibre du diabète. La surveillance de la glycémie est donc importante et doit être renforcée pour la mise en place de corrections supplémentaires si nécessaire.
Quels conseils donner aux patients qui doivent se faire opérer ?
Dr Gaëlle Cheisson :
Restez acteurs de la prise en charge et communiquez avec le personnel soignant sur vos habitudes de traitement : schéma basal-bolus, pompe et protocole d’insuline lente en cas de panne, dernières tendances glycémiques... N’hésitez pas à poser des questions sur votre prise en charge. Pour les patients sous pompe, pensez à venir avec une tubulure propre pour la remise en route de la pompe en post-opératoire. Enfin, après l’opération, surveillez votre glycémie et n’hésitez pas à questionner le personnel soignant en cas de doute. Ne modifiez pas votre traitement sans prévenir l’équipe soignante.
